作者 | 罗俊1 郭含梦2 韦利亭1 余康1 董海荣1详情页设计

单位 | 安徽医科大学附属阜阳医院：1.检验科，2.血液内科

前 言

尿蛋白是尿化学成分检查中最重要的项目之一，它可以作为肾脏损伤早期、敏感的检测指标。正常情况下，血液流经肾小球时因滤过膜的孔径屏障和电荷屏障作用，通过这些屏障就如同经过一种“过滤网”，中、高分子量蛋白质无法通过，仅有少量小分子蛋白能通过这张网，但也会在近曲小管被重吸收。所以，终尿中蛋白质通常是阴性的。当尿液中蛋白质超过150mg/24h（或超过100mg/L）时，蛋白定性呈阳性，称为蛋白尿[1]。

尿蛋白实验室检测方法主要有定性试验（试带法、加热乙酸法、磺基水杨酸法）和定量实验（沉淀法、比色法、比浊法、染料结合法、免疫测定法和尿蛋白电泳法）。

案例经过

这天上午，笔者在急诊值班，住院患者的尿常规都审核完毕了，正准备给仪器做个简单维护，这时生化组同事过来说有个口腔科的患者24h定量结果：2833.60（参考值10-150 mg/24h），如图1。

图1

但患者今天上午做的尿常规蛋白却为阴性，两边的结果不一致！如图2。

图2

这让笔者感到很困惑，之前在生化轮岗，审核24h尿蛋白定量报告时大家都会查看患者近期尿常规蛋白定性结果，虽然尿常规为随机尿，受饮食作息的影响波动大，但根据经验，24h尿蛋白定量在2-3g时随机尿蛋白多处于2+～3+，此次尿常规蛋白定性和定量结果显然对不上，难道是仪器出了什么故障，笔者赶紧查看当天的质控和仪器状态，并未发现异常。既然如此，笔者便将24h小便拿来进行干化学分析，结果如图3。

图3

尿蛋白定性居然还是阴性！这说明两种检测方法肯定有一个受到了干扰。

查阅患者诊疗经过：患者女，65岁，主诉：左下颌肿胀1月。现病史：患者约1月前起觉左下颌区面部出现肿胀，按压时有疼痛不适，无明显自发痛。自发现以来，左下颌肿胀范围逐渐增大，口腔内左下颌后牙区牙龈亦出现膨起，局部有酸胀感，无明显咬合痛。今为求进一步检查治疗就诊于我院，口腔科门诊予以下颌骨CT检查后，拟以“颌骨肿物”收治入院。

12.12患者在全麻下行“下颌骨病损切除活检术”。

案例分析

01

问题1：尿蛋白定性和定量结果为何不一致？

从患者现病史暂时也看不出和尿蛋白阴阳性相关联的任何线索，那只能先从方法学来分析了：本例患者24h尿蛋白定量近3g,而尿常规蛋白定性为阴性。笔者想会不会是试带法受干扰导致了假阴性，查阅相关资料，试带法采用PH指示剂蛋白误差原理，干扰因素如表1[1]。

表1 试带法检测尿蛋白的干扰因素及评价

经过查证详情页设计，这些导致干化学假阴的干扰因素与本例患者无关联，除上述干扰因素外，相关资料也显示试带灵敏度对结果影响也比较大：试带法对尿内不同蛋白质成分的灵敏度不一，主要对清蛋白敏感（70～100mg/L）,而对球蛋白敏感性仅为清蛋白1/100～1/50，且可漏检本周蛋白。对于肾病等需要在病程中观察蛋白含量的病例，最好使用磺柳酸法或双缩脲法，而且CLSI将磺柳酸法作为干化学测尿蛋白的参考方法和确证试验。

磺柳酸也称为磺基水杨酸，因为磺基水杨酸根带负电，蛋白质为两性物质，在酸性环境中带正电荷，正好和蛋白质结合沉淀，显示液体中有蛋白存在。值得高兴的是，磺基水杨酸，急诊组还有一瓶，如图4。

图4

于是笔者将患者小便和磺基水杨酸试剂按SOP操作，如图5，图6.

全职美工

图5 加入磺基水杨酸前

图6 加入磺基水杨酸后

根据检验操作规程[2]，试管中出现乳样浑浊，出现颗粒，尿蛋白应判定为2+，因此证实试带法确实出现了假阴，那这种试带法无法检出的蛋白质究竟是何种类型呢？

幸运的是，笔者所在科室可以检测特定蛋白，在线全职美工于是将患者小便上机后得到结果，如图7.

图7

真相大白了，原来尿中的蛋白是λ轻链蛋白，这个不就是大家常说的本周蛋白(BJP)吗，BJP即游离的免疫球蛋白轻链（LC），能自由通过肾小球滤过膜，当浓度超过近曲小管重吸收能力时，就可在尿中检出。特定蛋白检测λ轻链蛋白采用的是散射比浊法（标本中的蛋白会与特异性抗体形成免疫复合物，而这些免疫复合物会使穿过标本的光束发生散射，散射光强度与标本中相关蛋白浓度成正比）。

因为BJP具有在PH4.9±0.1条件下，加热至40～60℃可凝固，温度升至90～100℃又溶解，等温度降至56℃左右时又凝固，所以又称为凝溶蛋白。笔者本也想验证下，但奈何没有相应条件，故作罢。

因为试带法对BJP不敏感，因此尿常规中尿蛋白一直显示阴性，而24h尿蛋白定量却不受影响，这是什么原因呢？

原来我科尿蛋白定量采用的是邻苯三酚红比色法（邻苯三酚红-钼酸复合物与蛋白质的质子化碱基氨基酸组在酸性PH下结合，吸光度将发生变化，在596/694处的吸光度增加与样品中的蛋白浓度呈正比），该法对清蛋白、球蛋白、本周蛋白均敏感。

02

问题2：目前检验科常用蛋白检测方法有哪些？

经过总结，将血、尿中各蛋白成分常用检测方法归纳如表2。

表2 蛋白检测常用方法学归纳

03

问题3：患者的诊断是什么？

两天后看到病理结果：12.15下颌骨肿物切取活检病理报告提示（下颌骨）小圆细胞肿瘤，倾向为浆细胞瘤。

本例患者下颌骨肿物病理倾向浆细胞瘤说明可能存在骨髓造血系统肿瘤疾病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。因为MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现即CRAB症状（血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病）以及继发淀粉样变性。笔者查看患者的生化、血常规报告单，却发现患者的校正后血清钙、肌酐、血红蛋白等均处于正常范围。查阅教材[3]，该患者临床表现应该为MM髓外浸润：髓外浆细胞瘤侵犯了口腔及呼吸道等软组织的类型。

而根据多发性骨髓瘤的诊断标准[3]，如图8。

图8

笔者猜测确诊MM的可能性很大，果然患者在几天后入住血液科，进行相关检查结果如下：骨髓形态：浆细胞骨髓瘤骨髓象，结合免疫固定电泳等相关检查及骨髓活检（幼浆占39.5%）。

免疫分型：送检标本可见27.9%单克隆浆细胞。血清蛋白及血轻链组合：IgA 0.42g/L IgG5.05g/L IgM 0.16g/L 血清Kappa轻链0.79g/L 血清Lambda轻链2.51g/L血清κ/λ:0.3147。

血尿免疫固定电泳：血清固定电泳提示L泳道发现沉淀条带，单克隆免疫球蛋白为L游离轻链型，尿固定电泳提示L泳道发现沉淀条带，血清蛋白电泳提示M蛋白2.2g/L,尿蛋白电泳提示M蛋白2197.79mg/24h，血清游离轻链组合：血清游离Kappa轻链;8.81mg/L,血清游离Lambda轻链22681.51mg/L,血清游离κ/λ：0.0004。

临床医生根据骨髓活检可见浆细胞瘤，单克隆浆细胞比例大于10%，血及尿中出现单克隆蛋白，脊柱MRI可见多发溶骨性改变，考虑患者多发性骨髓瘤诊断明确，分为轻链L型，预后评估分型为DS分期Ⅲ期A组ISS分期Ⅰ期。

总 结

尿常规蛋白测定采用的是干化学试带法，主要对白蛋白敏感，而对球蛋白、黏蛋白、本周蛋白不敏感，而且易受到酸碱度、部分药物如青霉素以及试带灵敏度的影响，所以要结合其他方法学如磺基水杨酸法、双缩脲法等蛋白定性和定量手段来进行综合判断。

专家点评

安徽医科大学附属阜阳医院检验科主任 董海荣 主任检验师 硕士生导师

多发性骨髓瘤属于一种浆细胞病，是指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖引起的疾病，血清或尿中出现过量单克隆免疫球蛋白或其轻链、重链片段为其特征。最佳检测方法是采用免疫固定电泳来确定M蛋白的种类，判断出是κ或λ型还是两种均存在，而定量检查多采用免疫速率散射比浊法。

在工作中，若发现检验和临床不符或出现了异常结果，应本着“以患者为中心”的原则，多方位多角度去寻找问题的原因，多和临床沟通，追本溯源，结合患者临床表现才能做出准确的判断。

参考文献：

[1]刘成玉，罗春丽.临床检验基础[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012.

[2]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014.

[3]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，2018，592-594．

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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